Bárbara d'Avila — Pneumologista
Questionário Pré-Exame · Fração Exalada de Óxido Nítrico (FeNO)
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1. Identificação
Nome
Registro
Idade
Data de nascimento
Sexo
-- selecione --
Masculino
Feminino
Telefone
Altura (cm)
Peso (kg)
IMC
Data do exame
Horário do exame
Médico solicitante
Especialidade
2. Checklist de preparo prévio do exame
Você recebeu orientações para o preparo prévio do exame da FeNO?
-- selecione --
Sim
Não
Confirmação do preparo
Estou em jejum ≥ 1 hora (incluindo qualquer alimento, água, antisséptico bucal, cremes dentais, enxaguantes bucais, chicletes ou balas)
Nas últimas 2 horas:
Sem ingerir alimentos ricos em nitratos (folhas verdes, beterraba ou carne processada: salsicha, bacon, presunto, salame e mortadela)
Sem ingerir bebidas com cafeína (café, chá, energético) ou bebida alcoólica
Sem praticar exercício físico
Sem fumar cigarro, cigarro eletrônico, vape, narguilé ou qualquer tipo de tabaco
3. Tabagismo (qualquer tipo, incluindo cigarro eletrônico)
Nunca fumou
Ex-fumante
Fumante ativo
Fumante passivo
4. Indicação do exame (conforme o pedido médico)
Investigação Diagnóstica
Asma
Tosse crônica
Dispneia
DPOC
Outro
Monitoramento de tratamento
Fenotipagem para imunobiológico
Asma
DPOC
Polipose nasal
Não relatado no pedido médico
5. Sintomas respiratórios nas 2 últimas semanas
NÃO - Assintomático
SIM - Sintomático respiratório
Sintomas relatados
Tosse
Falta de ar
Catarro
Sibilância / chiado no peito
Despertar noturno
Aperto no peito
Sintomas nasais
6. Infecção respiratória nas últimas 2 semanas (resfriado, gripe, sinusite, pneumonia)
-- selecione --
Não
Sim
7. Histórico clínico (asma, DPOC/enfisema, rinite, sinusite, polipose nasal, atopia, outra doença pulmonar)
-- selecione --
Não
Sim
8. Uso de medicação para os pulmões
-- selecione --
Não
Sim
Corticoide inalatório (oral/nasal)
Broncodilatador
Corticoide sistêmico / outro
9. Uso de imunobiológico
-- selecione --
Não
Sim
Dupilumabe
Mepolizumabe
Benralizumabe
Tezepelumab
Omalizumabe
Depemoquimabe
Data da última aplicação
Há quanto tempo utiliza esta medicação?
10. Exames anteriores disponíveis
FeNO prévio
-- selecione --
Não
Sim
Resultado (ppb)
Eosinófilos
-- selecione --
Não
Sim
Resultado (células/µL)
IgE
-- selecione --
Não
Sim
Resultado (UI/mL)
Espirometria
-- selecione --
Não
Sim
Resultado
11. Observações do profissional responsável pelo exame
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